Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения

ЛЕКЦИЯ №16.

ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Предлежание плаценты и ранняя отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (любая 2-ой ребенок может захворать либо погибнуть).

7-25% - при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения - смерть деток в антенатальном периоде ( во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).


ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

В норме плацента размещается на задней стене Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения матки, вероятен переход на боковые стены либо отчасти на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме. Такое размещение связано с тем, что передняя стена матки, еще больше растягивается в Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения процессе беременности и в процессе родов, а задняя стена более мощная и наименее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. Природа располагает плаценту так, где меньше всего травматизация. При предлежании Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения плаценты она размещается в области нижнего сектора, вполне перекрывая область внутреннего зева либо отчасти. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.

Различают полное и неполное предлежание плаценты.

Полное предлежание плаценты - если плацента Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения стопроцентно перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.

Неполное - плацентарная ткань отчасти перекрывает область внутреннего зева. Более нередко встречается: 35-55% случаев. Более редчайшая форма - шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).

Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое размещение плаценты, при котором край плаценты размещается выше внутреннего зева Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения на расстоянии наименее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).

Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:

К факторам приводящим к предлежанию плаценты относится завышенная подвижность оплодотворенного яйцеклетки, высочайшая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодотворенное яичко не прикрепляется Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения в области дна либо тела матки, а стремительно продвигается к нижнему сектору и прикрепляется там.

Дамы с предлежанием плаценты могут мучиться кровянистыми выделениями в первом триместре беременности, тогда и ставится диагноз Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения - угрожающий выкидыш. В последствии эти кровянистые выделения прекращаются , а при обследовании , даже при ранешном сроке беременности можно установить, что плацентарная ткань в первом триместре беременности размещается в нижнем секторе. Позже эти кровянистые Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения выделения прекращаются и больше диагноз предлежания плаценты не бытует, потому что плацента обладает способностью к передвижения в связи с ростом матки. При этом мигрирует плацента, которая размещается по задней стене матки Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения (движется вверх). Если плацента размещается по фронтальной стене матки, они будет наращивать свою тенденцию к полному предлежанию. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Кровотечение связано с тем, что плацентарная Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ткань не обладает таковой способностью к растяжению как стена матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стены матки. Ворсины хориона при предлежании плаценты Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения поглубже внедряются в мышечную стену матки и децидуальную оболочку, чем более толстом теле матки и деньке матки. Отсюда предлежание плаценты дает более высочайший процент собственного приращения, чем при нормально расположенной плаценте.

Кровотечение при Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения предлежании плаценты начинается в большинстве случаев во 2-ой половине беременности. У 1/3 дам - до 30 недель, у 1/3 - от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким макаром более равномерное рассредотачивание этого симптома.

Чем ранее начинается Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения кровотечение при беременности, тем паче шансов в том, что это полное предлежание плаценты.

Черта кровотечения:

  1. может начаться в один момент и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения сношением, влагалищным исследованием.

  2. Кровотечение может быть обильным либо малозначительным , не всегда степень кровотечения гласить о полном либо неполном предлежании плаценты.

  3. Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). Другими словами кровотечение может начаться в 30 недель Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения , позже закончится и начаться в 38 недель и т.д.

  4. кровотечение всегда внешнее, потому что близко цервикальный канал, ворсины хориона разделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.

  5. Кровотечение Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения всегда красной кровью, потому что теряет кровь мама, это артериальное кровотечение.

  6. В итоге кровотечений развивается анемичный синдром у мамы, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток врубаться Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения кровь плода. Нужно найти есть ли гемоглобин F либо нет.


Таким макаром основная черта кровотечения при предлежании плаценты:

  1. во 2-ой половине беременности

  2. циклическое

  3. красной кровью

  4. всегда внешнее

  5. степень анемизации связана с объемом кровопотери


^ ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения.

Базирована на:

  1. жалобы беременных на возникновение выше обрисованных кровотечений.

  2. Анамнез (заходит ли в группу риска).

  3. Проведение внешнего акушерского исследования.

  1. Влагалищное исследование. При закрытой шее матки определяется тестоватость влагалищных Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения сводов (фронтального и боковых) так как плацента обладает определенной смесью. Ранее всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В текущее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения.

  2. УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).


Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой дамы может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообщем не нужно.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование создавать нужно.

Таким макаром УЗИ - основной способы диагностики варианта Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения предлежания. УЗИ нужно сделать всем дамам из группы риска, потом сделать повторно.

Дифференциальная диагностика меж полным и неполным предлежанием плаценты базирована не на объеме кровопотери (потому что кровопотеря может быть Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);


Для выработки стратегии ведения родов нужно точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

^ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

  1. Высок процент развития ранних родов так как возникает симптом кровотечения Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения. Досрочные роды в большинстве случаев разовьются у дам с полным предлежанием плаценты.

  2. Беременность проходит на фоне анемичного синдрома (вообщем анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в критериях приобретенной гипоксии - гипотрофичен (маловесный, но Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения не отстает в интеллектуальном развитии).

  3. При обычном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет менее 500 мл, это значит что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень маленькой кровопотере Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ( потому что нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).

  4. Очень нередко имеет место поперечное либо косое положение плода либо тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными отягощениями.


^ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

При полном предлежании Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и как следует способ родоразрешения один - кесарево сечение.


^ Стратегия ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.

кровотечение

срок беременности

стратегия доктора


обильное при полном предлежании плаценты

независимо Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения от срока беременности

кесарево сечение, восполнение кровопотери


маленькое при полном предлежании плаценты

наименее 36 недель

наблюдение, токолитики, кортикостероиды.

  • Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики - нельзя потому что они , владеют периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения.

  • Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже - гемотрансфузия.

  • Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от заболевания гиалиновых мембран). Используют Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения глюкокортикостероиды - преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в день, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты

независимо от срока

вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение тормознуло то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение длится то делают Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения кесарево сечение.


При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода производится кесарево сечение в плановом порядке.


^ Стратегия ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

Кровотечение почаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование нужно Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения провести в критериях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия делается с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточивых сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения плаценты через естественные родовые пути может быть если:

  1. Родовая деятельность не плохая.

  2. Имеется головное предлежание.

  3. Если кровотечение тормознуло после вскрытия плодного пузыря.

  4. Во всех других случаях производится кесарево сечение и восполнение кровопотери.


^ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

  1. Более нередко развивается гипоксия плода.

  2. Слабость родовой деятельности редко потому что предлежание плаценты почаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут резвее.

  3. Самое главное отягощение в последовом и Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ранешном послеродовом периоде - ДВС синдром, потому что :


^ Стратегия Доктора И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

  1. Уточнить жалобы нездоровой (основная жалоба - кровотечение циклическое, внешнее, красной кровью).

  2. Собрать анамнез , оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить характеристики гемодинамики).

  3. Внешнее акушерское исследование для того Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения что уточнить:

  1. Осмотр шеи в зеркалах ( потому что маленькие кровотечения могут быть связаны с полипом шеи матки, раком шеи матки, варрикозно расширенными венами).

  2. УЗИ Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения для уточнения варианта предлежания.

  3. Наметить план ведения и способ родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.


^ Ранняя ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.

Встречается 1/120 родов ( в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является предпосылкой громоздкого кровотечения Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

^ ГРУППЫ РИСКА.

  1. Дамы с отягощениями течения беременности , гестозом потому что у их нарушены реологические характеристики крови, имеется приобретенная стадия синдрома ДВС.

  2. Дамы с болезнями сердечно Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения-сосудистой системы.

  3. Дамы с болезнями почек.

  4. Заболевания крови: прирожденные и обретенные коагулопатии.


ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут соединяться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может различным ( от малозначительного до огромного). Ретроплацентарная гематомы Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения размещается меж плацентарной тканью и мышечной стеной матки.

Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома - кровотечение, которое:

  1. начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).

  2. У 1/4 дам Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения оно сопровождается с внешним кровотечением когда гематома размещается поближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и возникновение внешнего кровотечения).

  3. Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не внешним кровотечением Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким макаром нет корреляции степени нарушений гемодинамики и внешнего кровотечения. Симптомы: понижение АД, бледнота кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения гемодинамике не отражается).

  4. Внешнее кровотечение идет черной кровью со сгустками потому что это венозное кровотечение.

  5. Реагирует матка, плод (прямо до смерти).

  6. Реагирует матка - при наличии гематомы: тонус увеличивается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.


^ ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.

Во время беременности в большинстве случаев ПОНРП появляется на фоне тяжеленной преэклампсии; как ,проявление иммунологического конфликта Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения меж мамой и плодом.

В процессе родов:

  1. при лишней родовой деятельности.

  2. Дискоординации родовой деятельности.

  3. Безосновательная родостимуляция.

  4. Маленькая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).

  5. При резком понижении внутриматочного давления, при многоводии Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения вскрывают пузырь и происходит массивное излитие вод и появляется ПОНРП потому воды всегда выпускают медлительно.


^ ДИАГНОСТИКА ПОНРП.

Базирована на:

  1. оценке общего состояния дамы

  2. оценке реакции плода

  3. оценке реакции плода

  4. УЗИ у беременных с гестозом позволяет найти очень Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при всем этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. !Но УЗИ при броской картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).


^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.

  1. Оценить жалобы Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения нездоровой.

  2. Оценить общее состояние.

  3. Оценить характеристики гемодинамики другими словами уточнить тяжесть состояния.

  4. Внешнее акушерское исследование:

  1. Влагалищное исследование для:

  1. Прийти к выводу и наметить последующую стратегию ведения.

При прогрессирующей ПОНРП способ остановки кровотечения только один - кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения даже при мертвом плоде) потому что основная цель операции - остановка кровотечения, а его мы можем приостановить только методом кесарева сечения.


Существует систематизация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения после осмотра плаценты: можно отыскать организованные сгустки - только при легкой степени.


ПОНРП является очень суровым осложнением так как нередко ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается потому что :

  1. группу риска составляет дамы Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения с гестозом при котором есть приобретенная стадия ДВС (гиперкоагуляция).

  2. Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает огромное количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.

  3. Развитию ДВС содействует сама кровопотеря потому Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ПОНРП почаще чем кровотечение при предлежании плаценты является предпосылкой материнской смертности.

При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, прямо до того что вся матка приобретает Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения синюшний колер, такую матку обрисовал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким макаром к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое нереально приостановить без удаления матки.


^ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.

  1. Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.

  2. Установить живой плод либо нет.

  3. Перевести беременную в операционную и поставить неизменный катетер с определением почасового диуреза.

  4. Найти время свертывания по Ли Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и найти время свертывания. В норме время свертывания в границах 7 минут, если больше то должно появиться подозрение на ДВС.

  5. Сделать введение плазмы и кристаллоидных смесей и Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения начать подготовку введения крови (1-3 л) лучше теплой , менее 3 л - это основная профилактика развития ДВС.

  6. Приступить к кесареву сечению:

  1. Восполнить кровопотерю , вывести беременную из геморрагического шока, если такой развился.


RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП либо предлежании плаценты вся терапия должна быть ориентирована на остановку кровотечения, восполнение кровопотери Лекция №16. Тема: акушерские кровотечения всегда необходимо начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

Дифференциальный диагноз основывается на:

  1. разных группах риска

  2. нраве кровотечения

  3. различном характере реакции матки и плода.


lekciya-13-analogovie-sistemi-cvetnogo-televideniya-konspekt-lekcij.html
lekciya-13-emocionalnost-rechi-i-razvitie-strukturi-ee-ponimaniya-i-porozhdeniya.html
lekciya-13-koncepciya-etnogeneza-lngumileva.html